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CPF / CNPJ
Celular
 
Dados do Veículo
  
Marca   Modelo ano/mod        
Placa Chassi
Dispositivo Anti-Furto            
Veículo possui Kit Gas em caso afirmativo qual o valor R$      
 
O veículo encontra-se em alienação Financeira
 
Dados do Seguro
  
Trata-se de seguro: Cia Seguradora
Coberturas:
Data Vencimento
Classe de Bonus Atual
Tabela Fipe
 
Documento do veiculo ( DUT ) em nome de:  
 
Terc.Danos Materiais Terc. Danos Corporais APP-Morte/Invalidez
 
Uso do Veiculo
  
Lazer
Ida e volta do trabalho
Ida e volta do estudo
Visita clientes e fornecedores, quantas vezes por semana
Mantém o veículo em garagem / estacionamento na residência
Mantém o veículo em garagem / estacionamento no trabalho
Mantém o veículo em garagem / estacionamento no Colégio / Faculdade
O Segurado e/ou o principal Motorista tiveram veículos roubados ou furtados nos últimos 2 anos
                     
Cep de pernoite Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
Além do Veículo que pretende segurar, quantos veículos possui na residência ?
Qual a distância da residência do Principal Condutor até o seu local de trabalho ?
  
 
O imóvel em que o Principal Condutor reside é
Trata-se de:
 
Condutores
  
             
Condutor Principal Condutor Eventual  
Idade ( dd/mm/aa ) Idade ( dd/mm/aa )    
Sexo Sexo    
Estado Civil Estado Civil
Data 1ª habilitação Habilitado desde    
                   
Condutor Eventual Condutor Eventual  
Idade ( dd/mm/aa ) Idade ( dd/mm/aa )    
Sexo Sexo  
Estado Civil Estado Civil
Habilitado desde Habilitado desde  
                     
Reside com pessoa (s) entre 18 e 24 anos ?        
     
Esta ( s ) pessoa ( s ) entre 18 e 24 anos dirigem o veículo acima ? Quantas vezes por semana
Informar CPF condutor principal Possui alguma restrição?
Condutor principal teve veículos roubados nos últimos 2 anos ? quantos? localizado ?
Qual o parentesco do condutor principal com o segurado ?  
Reside e trabalha no mesmo municipio ?  
Tipo de residência:
 
 
                     
 
  Observações