Modelo

    Placa

    Renavam

    Chassi

    Combustível

    Possui Kit Gás?
    SimNão

    Ano de Fabricação

    Ano do Modelo

    Perfil do Veículo
    0kmSemi-Novo

    Concessionária

    Média de Circulação Mensal
    0 a 500 km mensal501 km a 1500km mensalAcima de 1500km mensal

    O veículo é financiado?
    SimNão

    Qual a utilização do veículo?
    ParticularComercialOutros

    Qual?

    Possui dispositivo antifurto instalado?
    SimNão

    Qual?

    Possui seguro atualmente?
    SimNão

    Nome da Seguradora

    Caso seja Porto ou Azul código CI

    Bônus

    Número da Apólice

    Término da Apólice

    Nome do Proprietário do Veículo

    CPF do Proprietário do Veículo

    Email:

    Endereço


    Bairro

    Cidade


    CEP

    CEP Pernoite é o mesmo do Residencial?
    SimNão

    CEP Pernoite

    O Proprietário é o Principal Condutor?
    SimNão

    Nome

    Data de Nascimento

    CPF

    O Principal Condutor é deficiente físico?
    SimNão

    Sexo do Principal Condutor
    MasculinoFeminino

    Tel Residencial

    Tel Comercial
    ]

    Celular
    ]

    Tempo de Habilitação (Anos)

    Nº da CNH

    Reside em

    Relação com o Segurado

    Estado Civil

    Reside com pessoas entre 16 e 25 anos?
    SimNão

    Sexo dos moradores
    MasculinoFemininoAmbos

    Idade

    Deseja estender a cobertura para condutores de 18 a 25 anos não residentes?


    SimNão

    Quantas Pessoas?
    12

    Sexo
    MasculinoFeminino

    Idade

    Sexo
    MasculinoFeminino

    Idade

    Possui outro veículo na residência?
    SimNão

    Possui Garagem Fechada na residência?
    SimNão

    Trabalha?
    SimNão

    Profissão

    Utiliza o veículo, dois ou mais dias da semana, para prestação de serviço ou visitar clientes?
    SimNão

    Utiliza o veículo para ida e volta ao trabalho?
    SimNão

    Possui Garagem fechada no trabalho ?
    SimNão

    Estuda?
    SimNão

    Utiliza o veículo para ida e volta ao estudo?
    SimNão

    Garagem fechada ou estacionamento onde estuda?
    SimNão

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